Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Республике Башкортостан

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.03.2023 – 1 400 593 человека

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 2022 год

Виды обращений

Количество

 

Получено обращений от застрахованных лиц

42557

Обращения за консультацией (разъяснением)

42079

Жалобы

478

Признано жалоб обоснованными

377

 

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 2022 год

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 79% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

Нарушение права на выбор МО

1

0.3

Организация работы медицинской организации, всего

3

0.8

Оказание медицинской помощи, всего, в том числе:

242

64.1

- при онкологических заболеваниях

17

0

- при сердечно-сосудистых заболеваниях

13

0

- при оказании медицинской помощи несовершеннолетним

36

0

Проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних)

1

0.3

Лекарственное обеспечение, всего

1

0.3

Отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

2

0.5

Взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС

4

1.1

другие причины обоснованных жалоб

123

32.6

ИТОГО

377

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 2022 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

290121

30533

62998

22758

Стационарно

34248

4096

30412

13017

В дневном стационаре

20533

1886

7728

5460

Вне медицинской организации

8163

313

5952

952

Всего:

353065

36828

107090

42187

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

1

0

0

0

1

Организация работы медицинской организации

1

2

0

0

3

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

9 299

8 824

3 658

276

21 057

Лекарственное обеспечение

1

0

0

0

1

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

2

2

0

4

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

2

0

0

0

2

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 2022 год

 

Вид экспертизы

Сумма, не подлежащая оплате медицинским организациям по результатам контроля, руб.

Сумма штрафных санкций, предъявленных медицинским организациям по результатам контроля, руб.

МЭК

2 533 995 691,88

-

МЭЭ

103 382 933,60

4 317 849,79

ЭКМП

162 078 055,63

9 085 781,18

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц в системе ОМС за 2022 год

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

377

0

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

377

0

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

0

0

7. Информирование граждан о правах в системе ОМС

Индивидуально проинформированы, в том числе посредством:

973388

- телефонной связи

2310

- SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

476639

- электронной почты

48873

- почтовых рассылок

144815

- другие информационные ресурсы

300751

Публично проинформированы, всего, в том числе посредством:

172

- публикаций на интернет-ресурсах

8

- на стендах в медицинских организациях

11

- выступлений в коллективах

152

8. Опрос застрахованных граждан

Количество опрошенных застрахованных лиц, всего в том числе при получении медицинской помощи:

19943

- вне медицинской организации

18993

- амбулаторно

353

- стационарно

296

- в дневных стационарах

301

9. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

78.4%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

3%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

89%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

79%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

10%

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0